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B.16根源分析

B.16.1概述

为了避免重大损失的再次发生，重大损失的分析通常被称为根本原因分析(RCA)、根本原因失效分析(RCFA)或损失分析。RCAF侧重于各种故障造成的资产损失，而损失分析主要侧重于外部因素或灾难造成的财务或经济损失。它试图找出根源或最初的原因，而不是仅仅处理非常明显的“症状”。人们普遍认为，纠正措施可能不完全有效，有时可能需要持续改进。在大多数情况下，RCA用于评估重要损失，但也用于全局损失，以确定在什么情况下可以改进。

B.16.2用途

RCA适用于各种环境，应用范围广泛:

●安全RCA用于事故调查和职业健康安全；

●故障分析用于与可靠性和维护相关的技术系统；

●生产RCA用于工业制造的质量控制领域；

●流程RCA侧重于业务流程；

●系统化RCA作为上述领域的综合，主要用于复杂系统的变更管理、风险管理和系统分析。

B.16.3输入

RCA的基本输入数据是指从故障或损失中收集的所有证据。在分析中也可以考虑其他类似的故障数据。其他输入数据可以是为测试特定假设而获得的结果。

B.16.4流程

在确定了RCA的需求后，应该任命一组专家进行分析并提出建议。专家的类型主要取决于分析故障所需的特定专业知识。

虽然可以使用不同的方法进行分析，但是RCA的基本步骤是相似的，包括以下几个方面:

●组建团队；

确定RCA的范围和目标；

●收集有关故障或损失的数据和证据；

●进行结构化分析，确定根本原因；

●寻找解决方案，提出建议；

建议的执行情况；

●验证已实施建议的有效性。

结构化方法可以包括以下方法之一:

●5-为什么法，即反复问“为什么？”剥离原因层和次要原因层；

●故障模式和影响分析；

●故障树分析；

●鱼骨图或鱼骨图；

●帕累托分析；

●根本原因图。

原因评价往往从明显的客观原因开始，然后是人为原因，最后是潜在的管理或基础原因。所有相关方必须控制或消除原因，以使纠正措施有效和有价值。

B.16.5产出

RCA的输出结果包括:

●记录收集的数据和证据；

●分析假设；

●总结最有可能导致失败或损失的原因；

●纠正行为的建议。

B.16.6优势和局限性

优势包括:

●让合适的专家在团队环境中工作；

●结构化分析；

●分析各种可能的假设；

●记录结果；

●需要提出最终建议。

限制包括:

●可能没有所需的专家；

●关键证据可能在失效时被销毁或在清理时被删除；

●团队可能没有足够的时间或资源来充分评估情况；

●建议可能没有完全实施。