“这是我和一个病人的对话。内容是围绕肛瘘的。曲折的就医之路激发了患者强烈的“创造”欲望。他临终前问了我很多内容，他的想法是让自己对这个病的体验有价值。我很欣赏他的做法，也被他的精神所感动，所以他问的每一个问题我都认真回答。”

内容指南:

分为认识肛瘘、肛瘘治疗、手术难点、手术复发、肛瘘预防、肛瘘选择六个部分。如果你不想和我一样走弯路，不想再错过，一定要仔细阅读全文。

对话1:了解肛瘘

一个

病人:可能是我无知吧。这次生病之前，我只知道痔疮，真的不知道肛瘘。回国住院后，看到病房里有那么多和我一样的病人。肛瘘常见吗？谁容易患这种疾病？

主任:这里有个误会。其他肛肠疾病大家之所以不太了解，是因为都是痔疮代言的。只要肛门不舒服，我们第一反应就是，啊，长痔疮了。

其实直肠有三大疾病:第一是痔疮，第二是肛瘘，第三是肛裂。老大发病率最高，老二危害最大，老三最痛苦。

我们去医院看病，首先要选择科室。现在的科室名称基本都是用人体器官或者系统来称呼的。比如看痔疮需要去肛肠科，但以前不是这样的，尤其是中医院。看痔疮需要去痔疮科，以疾病命名。“痔瘘”在过去代表肛肠疾病。可以看到肛瘘的状况。

在肛肠疾病中，肛瘘的发病率国外约为8%，国内约为3.60%。这个数字虽然不如痔疮，但也不算低。

与痔疮相反，肛瘘不像痔疮。患者年龄越大，发病率越高。它偏爱年轻男性。1-10岁的孩子和20岁左右的强壮男孩是绝对的高危人群。此外，一些患有其他疾病的患者也容易患病，如肠道炎症性疾病，尤其是克罗恩病、白血病和糖尿病。所以，有时候发生肛瘘，就要检查这些原发病是否存在。

二

患者:我注意到这个病在国内有三个叫法，分别是肛瘘、肛漏、肛周脓肿。可以一一解释一下吗？另外，这个瘘或者漏是什么意思？真的是漏粪吗？

主任:肛瘘和肛漏是一种病的两个名字，就像你在美国除了中文名字外还必须有英文名字一样。肛瘘是西医和现在的俗称，肛漏是中医的一个叫法。肛周脓肿是肛瘘的前兆，是一种疾病的两个阶段。脓肿的病灶很大，而且是一个洞。当它收缩成一根管子时，就叫做肛瘘。

瘘管专指疾病，瘘管的含义更广，但两者表达的一个意思都是顽固、持续、有流出。当然，这个“东西”大部分是脓，少数患者可能会出现便溏或肠粘液。所以有人把肛瘘比作一只善于偷粪便的老鼠。

肛周脓肿示意图，左侧位于坐骨直肠窝，右侧位于盆腔直肠窝。

肛周脓肿(坐骨直肠窝脓肿)

肛瘘(双侧，属于复杂性肛瘘)

三

病人:有一点我不是很明白。肛瘘不就是一种组织感染吗？和体内的疖子不是一个性质吗？为什么不能通过注射甚至手术治愈？它有什么特别之处？

主任:这是一个很好的问题。不仅仅是你，很多病人去医院，医生建议手术的时候都无法理解。甚至有些外科医生认为很简单，感染，切开引流就够了，几次失败后才意识到问题的严重性。

诚然，肛瘘是一种感染或“疖子”，但它是一种特殊的疖子，其特殊性在于其独特的发病部位——肛门直肠周围。结果:

1.排水不畅——肛周肌肉丰富，肛门压力大。

2.传染源在肠道而不是一般的皮肤疖子，会造成持续感染。

3.粪便持续污染。

4.肛门腺先感染后扩散。

5.其中一个部位感染后，扩散严重，会引起多个部位发病。

正是这些因素使得这种感染不仅“根深蒂固”，而且“根深蒂固”。很难轻易去除。

四

病人:所以你的意思是脓肿一定会形成肛瘘？我得病后在网上研究了一些美国关于肛周脓肿和肛瘘的文章，包括ASCRS(美国结直肠外科医生协会)网页上的介绍，都是说只有50%的脓肿会发展成肛瘘。如何评价？

主任:我也看过你查阅的资料。美国同行在这个问题上确实过于乐观和保守。

先说保守主义。“带瘘生存”是他们提出来的。这可能是他们实在找不到理想的方法或者担心手术的副作用而采取的无奈之举。想象一下年纪轻轻就生病，然后一辈子和脓血打交道。恐怕很难想象。正因为如此，很多在美国的中国患者最终选择回国治疗。我每年接待的这样的病人不下20个。

再说乐观一点，根据我们几十年的观察，脓肿不形成肛瘘的概率不到5%。如果不采取积极的手术治疗，95%以上的患者会发展成肛瘘。甚至在婴儿肛瘘中。

五

患者:“带瘘存活”？这是一个非常有趣的提法。肛瘘对人体没有危害吗？

主任:当然不是，所以我说我们美国同行太保守，太乐观了。我先介绍三个案例。

病例1:这是一位患者，男，54岁，2011年我在新疆时接受治疗。他肛瘘半年，排便困难。去医院确诊为复杂性肛瘘并发瘢痕性直肠狭窄，于是做了转流手术，就是大便从胃里排出，而不是从肛门排出。过了三个月，肛瘘狭窄不见好转，他就找到了我。这是什么情况？肛瘘导致直肠狭窄。当然后来经过我的治疗，我已经把肠子改回来了。

案例二:这个案例发生在大约15年前。三年时间，他做了四次手术，但都复发了。后来第五年，我来到了诊所。我发现局部组织很优秀，做了病理检查，它癌变了。

案例三:这是我在内蒙古当学生时的经历。这个病人还是他的朋友。肛周脓肿找到了他。因为他很熟悉，他有很多事情要做，所以他必须被解救。我学生的待遇问题不大。注射器吸脓，输液消炎。过了5天，局部脓肿增大，高烧不退，又来了。这次我的学生给他做了手术，但是手术三天后，他的病情突然加重了。他被紧急送往上级医院，抢救了七天，最后不治身亡。死亡原因是感染。

虽然这三个都是极端的例子，但是肛瘘绝不是一种可以与之和平共处的疾病。我曾经写过一篇文章，称之为肛门第一杀手，其实一点也不夸张。脓肿和肛瘘不手术是不行的，手术也会对肛门组织造成一定程度的损伤。唯一的办法就是及早手术，熟练操作，把伤害降到最低。

六

病人:原来肛瘘这么可怕。我查资料的时候经常看到复杂性肛瘘这个名字。我怎么理解？复杂性很难治疗吗？

导演:这个不能完全按照字义理解。“复杂性肛瘘”的医学定义是指两个或两个以上的瘘管。如果只有一个瘘管，则称为“单纯性肛瘘”。当然，同等条件下，复杂性肛瘘肯定比单纯性肛瘘难治。

复杂性肛瘘可能是脓肿直接引起的，也可能是单纯性肛瘘延误治疗引起的。所以早期治疗意义重大。

七

病人:高位肛瘘怎么办？如何定义高低位置？

主任:肛瘘的全称是肛肠瘘。我们可以理解为肛门或肛管周围的瘘是低位瘘，直肠周围的瘘是高位瘘。当然，医学分类比这复杂得多。

其实是英国人提出的，肛瘘最早分高低。以齿线为界，上部为高位肛瘘，下部为低位肛瘘。该方法简单、明了、实用。因为齿线是肛门和直肠的分界线，我们可以看到，位于齿线处的肛窦就是肛瘘的感染内口。

我国高低位的分界线是外括约肌深层，解剖学上可以做到，但临床上有一定难度，因为外括约肌深层是肛门周围最隐蔽的肌肉，可操作性差。

个人认为应该以盆底为分界线。盆底的肌肉也叫肛提肌，也就是说肛提肌是最科学的界限。为什么这么说？说到肛瘘，我们还得回头看看它的前身——肛周脓肿。高位肛瘘来源于高位肛周脓肿。

人体内有四种脓肿，我们称之为高位脓肿，即直肠黏膜下、直肠后方、直肠两侧的盆腔直肠窝脓肿。这些脓肿位于直肠内外和骨盆内。所以高位肛瘘其实就是直肠周围的瘘，当然是在肛提肌。指诊可触及盆底。

肛瘘之所以一定要分高位和低位，主要是因为它关系到一个重要的组织，也就是我们常说的“肛直环”。这个环由内外括约肌和肛提肌组成，是维持肛门功能最重要的组织。高位肛瘘穿过这个环，手术中如何处理这个环是世界性难题。低位肛瘘基本在这个环以下，就算按照最原始的手术方法，一般也不会有大问题。

八

病人:我第一次去看医生是因为屁股上有个蚕豆大小的硬块，疼痛不明显，但是坐下来按压的时候就疼。我去看病的时候，第一个给我做手术的肛肠专科医生也认为我术前不是肛周脓肿，是普通的疖子，手术排出来就好了。肛周脓肿早期有什么症状？症状不明显怎么早期诊断？

主任:我先说清楚两点:第一，以肛门为中心点，感染部位距离这个中心点8cm以内。其中80%属于肛周脓肿。5cm以内，这种可能性上升到95%，3cm以内，可能性几乎是100%。

二、肛周脓肿的表现可以用四个字来概括:红、肿、热、痛。红色是指外表看起来是红色的。肿胀是指局部肿胀或硬结或肿块。热，局部皮肤温度高，或者体温升高，温度与感染范围成正比。疼痛，几乎所有患者都有这种症状，表现为持续和加重。低位疼痛明显，高位可表现为肿胀、排便。

现在可以通过核磁共振、CT、b超等手段进行脓肿的诊断，尤其是b超，应用广泛，效果很好。

值得注意的是，肛周脓肿不同于身体其他部位的感染，有时非常危险。如果不及时治疗，可能会导致感染性休克，甚至危及生命，就像前面描述的案例一样。所以，肛门周围一旦发现上述症状，一定要及时去医院检查治疗。

该图揭示了外口距肛门边缘的位置和内口位置之间的对应关系。

九

患者:我发现在谈论肛周脓肿和肛瘘的时候，有一个关键词出现的频率非常高，就是“内口”。你能给我们解释一下内口是怎么回事吗？

答:典型的肛瘘是一根光滑完整的管道，一端在肛门内，另一端在肛门外。肛门的端口是内口。

内口位置的95%位于肛门直肠交界处的齿线上，70%位于后正中位的齿线上。大约5%位于直肠壁。

有时很难确定内孔的位置。很多内口通常是闭合的，只有30%左右的肛瘘内口有凹陷和硬结，可以感觉到。内口定位的方法很多，但没有一种是通用的。临床上需要根据具体病情合理选择，有时需要多种方法。这也是肛瘘难治且易复发的原因之一。

内口之所以频繁出现，是因为它是感染源，是肛瘘和脓肿治疗的核心，如树根一般。如果找不到内口或者没有打开内口，就像把树干锯掉一样，树根还是会长出新的枝条。之所以会回国做第三次手术，是因为前两次手术没有触及病根——内口。

由此可见内口的重要性。

相比较而言，肛周脓肿比肛瘘内口更难定位，这也是为什么很多医院的很多医生会对肛周脓肿进行多次治疗的原因。

十

病人:经过你的介绍，我脑子里的很多疑问都解决了。最后还有一个问题。我们说的是肛瘘，还有一种瘘叫“直肠阴道瘘”。和肛瘘一样吗？

回答:直肠阴道瘘类似于肛瘘。相似之处在于两者都不能自愈或被药物治愈，只有手术才能治愈。相对于不同的发病机制，直肠阴道瘘的治疗难度更大。

直肠瘘的主要原因是外伤，部分是先天性或局部感染。妇科手术和肛肠手术是造成外伤的主要原因。我曾经遇到过一个病人，是处女膜修复引起的，这个不应该做。

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