行政监督（厘清医疗保障的行政监督）

行政监督(明确医疗保障的行政监督)

近年来，随着医疗保障体制机制改革的快速推进，医疗保障基金监管体制改革初见成效，医疗保险基金监管法律制度不断出台。2018年11月，国家医保局发布《欺诈骗取医保基金行为举报奖励暂行办法》。2020年，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管体制改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)；2021年，国务院颁布了《医疗保障基金使用监督管理条例》(国家第735号令)(以下简称《条例》)。国家医保局还制定了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《基本医疗保险用药管理暂行办法》。随着医疗保险监管体系的建立和完善，困扰医疗保险监管实践者和理论界的“医疗保险行政监管与协议管理的责任边界和协调关系”这一难题逐渐清晰明确。

医疗保险行政监督管理经办协议的法律属性

我国的医疗保险基金是依法设立，政府积极负责，全民参保，社会所有单位共同参保，财政支持，为参保人员疾病治疗提供费用和服务，保障和恢复参保人员健康的专项基金。医疗保险基金的来源、构成和使用目标决定了医疗保险基金不仅仅是参保人的“看病钱”和“生活钱”，还具有多重功能。一是具有社会收入再分配功能，促进社会全体成员公平享有基本医疗保障权，避免因病致贫或因病返贫；第二，它具有宏观调控的功能。覆盖全民的医保基金是医疗服务体系获得服务补偿并良好运行的物质基础。它规范和调节医疗服务机构提供优质服务，保障人民健康。三是具有政府治理社会的功能，是政府联合多元主体，合作实现良好医保治理，提高社会治理水平的重要领域；第四，具有社会保障的“稳压阀”功能。

为了保证如此重要而庞大的医保基金安全稳定运行，必须完善管理监督体系和执法体系。在我国医疗保险制度的长期实践中，初步探索出了党委领导、政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合的全方位医疗保险监管格局。其中，行政机关的行政监督是主导和核心力量；医疗保险经办机构的协议管理监督是专业监督力量，是医疗保险行政监督的基础监督。

1.医疗保险行政机关的行政监督是医疗保险监督体系的主导力量。

根据国家宪法和国务院组织法，设立主管医疗保障机构，依法赋予行政权力，运用国家强制力组织、指挥、协调和监督医疗保险事务。其中，医疗保险行政监管是医疗保险行政部门行使行政职权的前提和基础。

具体而言，医疗保险行政监督是医疗保险行政部门基于其医疗保险行政管理职权，为确保遵守医疗保险法律、法规、规章和其他规范性文件，执行相关行政命令和行政决定，对公民、法人和其他组织遵守医疗保险法律和法定义务的情况进行监督、检查和了解的行政事实行为[1]。医疗保险行政监督贯穿于医疗保险行政部门行政活动的各个领域，贯穿于行政执法的全过程。它是医疗保险行政部门行政执法的重要方式，是执行医疗保险法律法规和行政决定的重要保证，是医疗保险部门依法行政、提高行政执法水平的前提和基础。

2.经办协议管理是医疗保险专业的、基础的监督管理力量。

医疗保险基金运行包括基金征缴、基金财务与会计核算、定点医疗机构服务谈判和医用耗材集中采购、参保人员医疗保险待遇支付与结算、医疗及医疗服务费支付与补偿等。它包括医疗保险服务业务的复杂专业运营和管理，以及通过多种支付方式进行的医疗服务的会计、财务和补偿。这是一项高度专业化的公共服务。特别是在基本医疗保险待遇支付方面，需要采用专业、全面、集约化的医疗保险支付方式进行团购，委托医疗机构为参保人提供医疗服务，这就决定了医疗保险基金运营的专业性、复杂性和独特性。具体体现在以下几个方面:一是医疗服务具有知识密集性、科学性和人文性，诊疗过程专业性强，治疗结果具有不确定性；第二，医疗服务对个体疾病诊疗服务补偿的个体性、多样性和差异性，决定了医疗服务补偿金额的不确定性。

医疗保险基金运营的专业性、复杂性和独特性决定了医疗保险监督管理需要技术性和准确性，应建立独立、专业的管理监督团队，对医疗保险基金运营进行规范化、专业化、智能化和有效的管理监督。在国外一些国家，如德国，社会医疗保险事务独立于其他社会保险事务，由专门机构具体负责办理[2]。2018年，我国成立了国家医疗保障局，建立了独立的医疗保险管理体系，对医疗保险进行管理。因此，医疗保险经办机构是社会保险法授权的、在基本医疗保险政府集中管理体制下的职能机构，对医疗保险实行行政化、机构化管理[3]。基于医疗保险经办机构的法律属性、法律地位和职能，《社会保险法》第三十一条、《最高人民法院行政审判庭2020年3月19日关于将医疗保险管理服务协议统一纳入行政协议的函》、《医疗机构医疗保险定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保险定点管理暂行办法》、 《基本医疗保险用药管理暂行办法》等法律法规将规范化、专业化的基本医疗保险管理和监督权赋予医疗保险。 医疗保险经办机构代表广大参保人的利益，享有行政协议履行、变更或解除的优先权利，包括监督、指挥、协议变更和解除等。

简而言之，医疗保险行政监督机构和经办机构是医疗保障部门，对经办协议的行政监督和管理监督属于医疗保险行政监督范畴。

医疗保险行政监管与协议管理监管的职责边界

虽然医疗保险行政监督和经办协议管理监督都属于医疗保险行政监督的范畴，但两者的法律地位、职责、监督方式、监督权限范围是不同的，可以从以下多维视角进行分析。

1.从监管机构的法律地位来看

医疗保险行政部门作为行政监管的主体，其行政监管权限是通过机构的设立而自然获得的，是医疗保险行政监管政策的制定者，是监管业务的组织、指挥、协调和指导者。

医疗保险经办机构的行政监督权限由医疗保险相关法律法规和国家医疗保障局颁布的行政规章授权。医疗保险经办机构是医疗保险行政部门的法律、法规、政策、行政命令和行政决定的执行者。

2.从法律依据和监管权限来看

根据宪法和组织法的规定，医疗保险行政部门享有对医疗保险基金运营的全系统、全过程、全链条、全主体、全方位、全方式的监管权限。

医疗保险经办机构的监管重点是纳入医疗保险支付范围的医疗服务及其费用控制。其监管依据主要规定在现行《社会保险法》第三十一条、《医疗机构医疗保险定点管理暂行办法》、《医疗保险零售药店定点管理暂行办法》、《基本医疗保险用药管理暂行办法》等法律法规中。

3.从被监督主体的角度来看

医疗保险行政部门对医疗保险基金运营各环节的所有参与者进行监督管理，包括医疗保险经办机构、参保人、参保人、定点医疗服务机构、委托监督机构、委派的专业或社会监督员以及其他参与医疗保险基金运营的组织和个人。

医疗保险经办机构负责对纳入医保支付范围的医疗服务及其费用进行监管，对定点医疗服务机构的准入和退出进行监管，对定点医疗机构及其医保医师、医保药师和参保人员使用医保基金的行为进行监管。

4.从监管的角度来说。

医疗保险经办机构处于连接基金筹集、基金管理、医疗保险待遇支付、医疗保险费用结算等医疗保险基金运行和使用的枢纽地位。它们具有分担医疗费用、提供医保公共服务、医疗费用集约化结算等多重功能。其核心地位和专业服务能力决定了医疗保险经办机构有能力和条件对医疗保险基金的运营和使用进行正常、日常、基本、高效的监管，重点是对医疗保险基金使用前和使用中的监管。医疗保险经办机构通过签订《医疗保险协议》进行监管，以柔性行政指导为主，以预防性监管、指导性监管、支持性监管为主，主要通过协商、说服、引导、指导、建议、审核、劝告、宣传、指导、示范、批准、表彰、支持、帮助、协调等方式，以督促医疗保险服务协议的履行为目的。

相对而言，医保行政部门的监管侧重于事中事后监管。针对经办机构监管中发现的重大违法违规行为，组织协调医保基金监管重大行动和大案要案查处，以惩罚性监管为主。监管方式主要采取行政强制措施和行政命令，需要严格监管执法程序，处罚违法行为。

5.从主要监管渠道来看

由于定点医疗机构为参保人提供服务的竞争性和信息不对称，以及医疗市场体系的超级碎片化和供给导向需求的特殊性，医疗服务的实证科学性和诊疗过程的高度专业性和个性化，只能借助智能化、技术化的监管渠道实现监管的精准化和高效化。在现代技术支持下，依托经办机构和定点医疗机构建立的庞大医保费用审核系统，建立健全医保智能监控系统，加强大数据应用，完善常态化、日常化、基础化、高效化的监管机制。经办机构基础监管扎实有效，通过专项检查、飞行检查、重点检查、多部门协同监管等渠道对医疗保险行政监管的监管能够做到基础、可靠、高效。

6.从处理违法行为的方式来看

医疗保险行政部门主要依据《中华人民共和国行政处罚法》对违规使用医疗保险基金的行为进行行政处罚。行政处罚需要遵循严格的法律审核制度，行政成本很高。

医保经办机构主要依据“两套”机构管理规章制度、定点药品“服务协议”实施监督管理，对日常监管过程中发现的违法违规行为进行处理。违约处理以双方合同为基础，不受行政执法、行政处罚条件和刚性行政程序的限制。治疗程序简单易行，能以最低的成本实现医保监督管理的政策和目标。当然，经办机构对定点医疗机构违约的处理不能超出协议约定的范围。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定的违约处理方式包括:约谈医疗机构法定代表人、主要负责人或实际控制人，暂停或不支付费用，不支付或追回已支付的医疗保险费用， 要求定点医疗机构按约定支付违约金，暂停责任人或部门使用医疗保障基金相关的医疗服务，暂停或解除医疗保险协议。

医疗保险行政监督和经办协议管理监督的协同运作

区分医疗保险行政监督和经办协议管理监督的职责边界，不是简单地划分边界，而是要明确各自不同的职责，加强医疗保险监督的协调运行。

医疗保险行政部门是医疗保险监管活动的组织者、指挥者和协调者，而医疗保险经办机构在医疗保险行政部门的领导和监督下，以定点医疗服务协议为载体，协调配合医疗保险管理和监管，承担医疗保险监管的日常性、专业性、基础性管理和监督，实现监管效能。因此，建立医疗保险行政监管与协议管理的工作衔接机制非常重要。《国务院办公厅关于推进医疗保险基金监管体制改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)强调:“理顺医疗保险行政监督与经办协议管理的关系，明确行政监督与经办审核的责任边界，加强工作衔接。”

1.医疗保险行政部门应完善处理协议的管理措施。

医疗保险行政部门是医疗保险监管的政策制定者；医疗保险经办机构作为法律法规授权的医疗保险管理监督单位，主要在医疗保险行政机构的领导下，配合和配合医疗保险监督管理工作。因此，根据《条例》第二十三条的立法授权，国家医保局制定并发布了《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和《基本医疗保险用药管理暂行办法》。

这些行政法规远远不能满足医疗保险基金全流程、全方位监督管理的需要。下一步，还需要进一步出台《医疗保险基金使用监督管理条例实施细则》、《药品和耗材招标采购监督管理办法》等行政法规。《条例》第二十三条还规定，国家医保局负责“制定并定期修订服务协议范本”，指导医疗保险经办机构依法与定点医疗机构签订服务协议。各地医疗保险行政部门要遵循法律法规和行政规章，制定本地医疗保险经办协议管理和监督业务规则，细化监管流程和业务规则，依法规范协议管理和监督。

2.建立和完善协议处理监管报告制度。

医疗保险经办机构主要通过与定点医疗机构签订《医疗保险协议》，对参保人员使用医疗保险基金进行预防性、指导性和支持性监督。但对于定点医疗机构弄虚作假骗取医保基金等重大监管事项，经办机构一般采用暂停相关责任人员或其所在科室涉及医保基金的医疗服务、暂停或解除医保协议等违约处理手段。同时，医保行政部门将对骗取医保基金的重大违法行为进行行政处罚。这是一个重大的监管问题，在这个问题上，对机构违约的处理与行政处罚是齐头并进的。有必要建立医疗保险机构监管报告制度。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十九条第二款和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》第四十六条第二款规定:“经办机构作出暂停医疗保障基金使用的医疗服务、中止和解除医疗保险协议的决定时，应当及时向同级医疗保障行政部门报告。”

3.建立健全办理协议监督执行制度。

医保行政部门在监管过程中，对骗取医保基金的定点医疗机构和参保人员实施行政强制措施，追回医保基金，取消定点服务协议，暂停参保人员医疗费用网上结算3至12个月等。，需要由机构实施。因此，有必要建立医疗保险经办机构的行政监督执行体系。《条例》第三十八条、第四十条、第四十一条规定，医疗保障行政部门骗取定点医疗机构或者参保人员医疗保险基金的，追回医疗保险基金，终止定点服务协议，暂停参保人员医疗费用网上结算，并责令经办机构负责执行。(ZGYB2021-6)